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近40年Allo-HSCT受者的晚期死亡率和预期寿命情况

2022-1-8 9:58:47 | 作者:yatao | 0个评论 | 人浏览

 

异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)是血液恶性肿瘤和一些其他危及生命疾病患者的唯一可治愈治疗选择,在美国每年估计有10000例患者接受Allo-HSCT。在过去的40年里,Allo-HSCT的临床实践发生了显著的变化,包括为年龄较大的患者进行Allo-HSCT;使用替代干细胞来源,如外周血干细胞(PBSCs)和脐带血;使用非清髓性或减低强度的预处理。由于支持性护理和急性移植物抗宿主病(aGVHD)管理策略的改进,早期移植相关死亡率显著降低,移植幸存者数量增加。但Allo-HSCT受者的远期毒副反应如继发的恶性肿瘤(SMN)和心血管疾病(CVD)值得大家关注。基于此,有研究者开展了血液或骨髓移植幸存者研究(BMTSS),以分析Allo-HSCT受者远期并发症发病率和早期死亡率对预期寿命的累积影响。

研究方法

BMTSS是一项队列研究,旨在检查1974年1月1日至2014年12月31日期间,在明尼苏达大学或阿拉巴马大学伯明翰分校进行Allo-HSCT后存活≥2年患者的长期结局。与移植前诊断相匹配的死亡原因被归类为复发相关死亡率(RRM)。所有其他死因均归类为非复发相关死亡率(NRM)。与移植前诊断不同的恶性疾病导致的死亡归类为SMN相关。因心力衰竭、冠状动脉疾病、心律失常、卒中或其他心血管原因导致的死亡归类为CVD相关。因败血症或其他感染原因导致的死亡归类为感染相关。研究者根据移植实践的变化,研究了3个Allo-HSCT时期(1974-1989年;1990-2004年;和2005-2014年)受者的全因死亡率和原因特异性死亡率的趋势。

研究结果

患者特征:

总体而言,4741例患者在1974年至2014年间接受过Allo-HSCT,且存活时间≥2年。2005年至2014年期间患者接受Allo-HSCTBMT的中位年龄为33岁。Allo-HSCT后的中位随访时间为12年。急性髓系白血病(AML)是Allo-HSCT最常见的适应症(26.3%),其中59.2%的患者接受了亲缘供者移植,47.5%的患者干细胞来源为骨髓。在3个时期中,Allo-HSCT受者的中位年龄呈增加趋势(从19.5岁至43.0岁),接受无关供体Allo-HSCT(从4.8%至55.7%)和高危亚组接受Allo-HSCT(从17.9%至33.6%)的患者比例也呈增加趋势。另外,接受全身放疗(TBI)(从75.6%至51.1%)、清髓性预处理(从84.2%至36.3%)和骨髓来源干细胞(从99.8%降至20.5%)的患者比例呈下降趋势;而慢性GVHD(cGVHD)发生率增加(从41.6%至49.0%)(表1)。

表1:患者基线特征

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患者死亡率和预期寿命:

该队列患者的全因死亡风险较一般人群高8.8倍(95% CI,8.4-9.3)。相对死亡率在Allo-HSCT后2-5年最高(SMR,34.3;95% CI,31.7-36.9),随后下降,但在Allo-HSCT后30年或更长时间仍显著高于一般人群(SMR,5.4;95% CI,4.0-7.1)。随着时间的推移,患者Allo-HSCT后的相对死亡率呈下降趋势,从1974-1989年(SMR,23.4)降至2005-2014年(SMR,5.8)(P<0.001)。

Allo-HSCT后2-35年的死亡率超过了预期的人口死亡率,呈U形曲线,与随访时间最短(移植后2年:39.4例死亡/1000人-年)和随访时间最长(移植后35年:31.0例死亡/1000人-年)的个体的预期死亡率差异更大。Allo-HSCT后患者死亡率随年龄增长而增加,在所有年龄的死亡率均高于普通人群中预期死亡率。在仅限于10年随访的分析中,3个时期的Allo-HSCT受者的减寿年数呈下降趋势(从9.9年至4.2年)(表2)。

表2:全因死亡风险因素的多变量分析

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因晚期死亡的风险:

整个队列的30年总生存(OS)率为57.8%(52.5%至80.6%);10年全因晚期死亡率相关的风险因素包括Allo-HSCT时年龄较大、男性、高危疾病、使用PBSCs作为干细胞来源和cGVHD病史(表2)。对所有相关的人口统计学和临床变量进行校正后发现,在3个时期内,10年全因死亡率的HR呈降低趋势(P<0.001)(图1,表2)。按Allo-HSCT时年龄(<18、18-45和>45岁)分层的分析显示,仅在年龄<18岁接受移植的个体中,按移植时代的晚期死亡率降低具有统计学意义(P<0.001)(图2A);按干细胞来源分层的分析显示,仅接受骨髓来源干细胞的个体在移植时代的晚期死亡率下降具有统计学意义(P<0.001)(图2B)。

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图1:不同移植时代Allo-HSCT受者全因和原因特异性晚期死亡风险的趋势

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图2:不同移植时代Allo-HSCT受者OS情况

特定原因死亡的风险:

1409例死亡患者中的1175例(83.4%)因死亡而退出,包括RRM(473例[40.3%])、NRM(675例[57.4%])和外部原因(27例[2.3%])。RRM的30年累积发生率为12.2%(95% CI,11.0%-13.4%)(图3A),NRM为22.3%(95%CI,20.4%-24.3%)(图3B)。

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图3:Allo-HSCT受者累积死亡率

研究结论

该项队列研究显示,在过去40年中,Allo-HSCT受者的晚期死亡率已经下降;然而,与美国普通人群相比,预期寿命并没有恢复到预期的速度。此外,晚期死亡风险的降低似乎仅限于在较年轻时接受移植的患者或接受骨髓干细胞来源的患者。努力减轻疾病复发、感染、SMN、CVD和肺部疾病的可能对改善该人群预后有积极作用。

参考文献:Smita Bhatia , Chen Dai , Wendy Landier, et al. Trends in Late Mortality and Life Expectancy After Allogeneic Blood or Marrow Transplantation Over 4 Decades: A Blood or Marrow Transplant Survivor Study Report. JAMA Oncol. 2021 Sep 9.

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