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急性白血病化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识

2020-2-29 10:48:27 | 作者:yatao | 0个评论 | 人浏览

化疗所致血小板减少症(CIT)是急性白血病患者常见的治疗并发症,其增加了患者的出血风险,并影响治疗效果,是患者治疗后常见的致死原因。目前CIT 的治疗主要包括血小板输注、重组人白细胞介素11(rhIL-11)、重组人血小板生成素(rhTPO)等的应用。

根据美国国立癌症研究院通用毒性标准(CTCAE 5.0),按血小板减少程度对CIT 的严重程度进行评估和分级,1 级: 血小板计数(Plt)≥75×109/L 且<100×109/L;2 级:Plt≥50×109/L且<75×109/L;3 级:Plt≥25×109/L 且<50×109/L;4 级:Plt<25×109/L;5 级:死亡。

联合化疗是急性白血病的基本治疗方法,具有较强骨髓抑制毒性的蒽环类药物和阿糖胞苷一直是急性白血病诱导和巩固治疗的重要组成部分,再加上化疗时,由于骨髓受到白血病细胞严重侵犯,直接破坏造血干/祖细胞和造血微环境,抑制正常的骨髓造血功能。因此急性白血病患者的骨髓抑制通常较实体肿瘤更加严重,CIT 往往达到3~4 级,因此,此类血小板减少的处理有别于实体肿瘤,更加强调及时性及危机值的处理。

当白血病患者在化疗后出现CIT 时,应首先评估患者的出血风险,尤其是当患者接受抗凝血药和其他可能增加出血的治疗时。有以下特征的CIT 患者更容易发生出血:(1)既往有出血史;(2)化疗前Plt < 75×109/L;(3)接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物化疗;(4)肿瘤细胞骨髓浸润;(5)体能评分差(≥2 分);(6) 既往接受过或正在接受放疗, 尤其是长骨、扁骨(骨盆、胸骨等)接受放疗。

白血病的治疗策略强调足量、足疗程的联合化疗方案,使肿瘤在短期内得到缓解,化疗剂量不足或延迟会影响治疗效果和患者生存。因此,提升白血病患者化疗后血小板水平、减少出血风险是临床上治疗CIT 的首选方式。

急性白血病患者CIT的治疗

促血小板生成药物主要包括: 重组人白细胞介素11(rhIL-11)、重组人血小板生成素(rhTPO)及血小板生成素(TPO) 受体激动剂艾曲泊帕(eltrombopag)、罗米司亭(romiplostim)。目前只有rhTPO 和rhIL-11 被中国食品药品监督管理总局(CFDA)批准用于治疗肿瘤CIT。

参考国内外对于肿瘤CIT 的各项研究和治疗探索,现提出急性白血病CIT 的治疗共识:升血小板药物起效一般需要3~7 d 以上, 由于预期白血病患者随后会快速发生严重骨髓抑制, 故而一般推荐Plt<75×109/L时即可开始使用促血小板生成药物,或在化疗后24 h 开始应用。

rhTPO 可于化疗结束后Plt<75×109/L 时应用, 每天300 U/kg,1 次/d,皮下注射,连续应用14 d;用药过程中待Plt恢复至≥100×109/L,或Plt 绝对值较基线升高50×109/L 时,即应停用。当化疗中伴发白细胞严重减少或出现贫血时,rhTPO 可分别与重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)或重组人红细胞生成素(rhEPO)合并使用。

rhIL-11 可于化疗后24~48 h 开始应用,推荐剂量为25~50 μg/kg, 皮下注射,1 次/d, 连用7~14 d,直至Plt≥100×109/LL,或Plt 绝对值较基线升高50×109/L 时停药。在下一个周期化疗开始前2 d 和化疗中不得应用rhIL-11。

急性白血病患者CIT的预防

二级预防是指针对既往化疗后发生过严重血小板减少或有出血高风险的患者,为防止化疗后再次发生严重血小板减少或出血而采取的预防性措施。二级预防的目的是保证白血病患者的化疗方案能够按计划足量完成。

对于接受高出血风险化疗方案的白血病患者,如果在既往化疗后发生过3 或4 级CIT,本周期化疗结束后血小板下降,只要Plt 低于正常值,不论Plt 的高低,推荐于化疗后24 h 内开始使用rhTPO 或rhIL-11。

药物推荐剂量和使用方法:rhTPO每天300 U/kg,皮下注射,1 次/d,连续应用14 d;rhIL-11 25~50 μg/kg,皮下注射,1 次/d;但是在下一个周期化疗前2 d 和化疗中不得应用rhIL-11; 用药过程中待Plt≥100×109/L, 或Plt 绝对值较基线升高50×109/L 时,即应停用。

急性白血病患者CIT 治疗和预防的注意事项

在两类(TPO 和IL-11)升血小板药物的选择方面,应从安全性角度出发,对于既往有体液潴留、充血性心力衰竭、房性心律不齐病史的患者,尤其是老年患者,优先推荐使用rhTPO。而有静脉血栓栓塞症和肺血栓栓塞症高风险的患者,在使用促血小板生成药物时需密切监测血小板水平,参考肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015 版)。

Plt 最低值出现的时间和降低的幅度因所用的化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数而不同, 优化用药时机可以有效改善CIT。rhTPO 给药时机取决于化疗时长和血小板最低值出现的时间。对于长程化疗和(或)较早出现的血小板最低值,则需要在化疗前后早期给予rhTPO,才可能对血小板输注和血小板最低值产生影响,从而提高疗效。


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