儿童急性髓细胞白血病的诊疗

2011-8-11 10:43:45 | 作者：cuibin | 0个评论 | 人浏览

中华医学会儿科学分会血液学组
《中华儿科杂志》编辑委员会
一、急性髓细胞白血病(AML)的诊断和MIC分型
(一)AML基本诊断依据
1.临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。
2.血象改变:血红蛋白及红细胞降低,血小板减少,白细胞增高、正常或减低,分类可发现数量不等的原、幼粒(或幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。
3.骨髓形态学改变：是确诊的主要依据：骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒. 早幼粒（ 或原单. 幼单）细胞必须≥20％才可确诊为AML。红白血病（M6）除上述外尚有红系≥50％且伴形态异常；急性巨核细胞白血病（M7）骨髓中原巨核细胞≥30％。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶氟化钠（NaF）抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病（ALL）鉴别。
（二）AML的MIC分型
除了临床及细胞形态学（Morphology，M）诊断以外，还必须作免疫表型（Immunophenotype，I）及细胞遗传学（Cytogenetics，C）检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学（Molecular biology，M）融合基因检测，即MICM分型。
1.细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1～M7型。
2.免疫表型：髓系免疫标志：CD13，CD33，CD14，CD15，CDw65，CD45，MPO等，红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：：CD41，CD42，CD64，CD62。免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19，等，则诊断为伴有淋系标记的ALM（Ly＋－ML）。
3.细胞遗传学改变：（1）染色体数量改变：高二倍体（≥47），低二倍体（≤45），＋27，－7，－8，－11等。（2）染色体核型改变：t（9；11），MIL-AF9 融合基因（ 儿童急性白血病中该融合基因阳性者86%为AML，其中75%为M5）；t（9；11），ENL-MLL融合基因（该融合基因阳性者儿童可为AML，也可为ALL，成人则均为AMML）等。
二、AML的危险因素及临床危险度分型
1、与小儿AML预后相关的危险因素：（1）诊断时年龄≤1岁；（2）诊断时WBC≥100?09/L；（3）染色体核型-7；（4）MDS-AML；（5）标准方案1个疗程不缓解。
2、临床危险度分型：低危AML（LR-AML）:APL（M3）,M2b，M4Eo及其他伴inv16者；中危AML（MR-AML）：非低危型以及不存在上述危险因素者；高危AML（HR-AML）：存在上述危险因素中任何一项。
三、AML的治疗
由于儿童AML治疗强度需要完善的、有经验的支持治疗及监护，因此AML患儿应尽可能到条件较好的、有儿童血液肿瘤专业的医院进行诊断治疗。
（一）基本治疗方案
1、DAE方案：柔红霉素（DNR）40mg/(㎡.d)，d1~3，静滴30min；阿糖胞苷（Ara-C）200 mg/(㎡.d)，d1~7，分2次，q12h，皮下注射；依托泊苷（VP-16）100 mg/(㎡.d)，d5~7，静滴3~4h。
2、HAD方案：：高三尖杉酯碱（HRT），3 mg/(㎡.d)， d1~7，静滴2~3h；Ara-C  200mg/(㎡.d)，d1~7，分2次，q12h，皮下注射；DNR40mg/(㎡.d)，d1~3，静滴30min。
3、HAE方案：仅限于不宜用环蒽类药物者。HRT3 mg/(㎡.d)， d1~7，静滴2~3h；Ara-C  200mg/(㎡.d)，d1~7，分2次，q12h，皮下注射；VP-16 100 mg/(㎡.d)，d1~3，静滴3~4h。
4、IA方案：去甲氧柔红霉素（IDA）10mg/(㎡.d)，d1~3，静滴30min；Ara-C  200mg/(㎡.d)，d1~7，分2次，q12h，皮下注射.
5、HA方案：HRT3 mg/(㎡.d)， d1~7，静滴2~3h；Ara-C  200mg/(㎡.d)，d1~7，分2次，q12h，皮下注射。
6、DA方案：DNR 40mg/(㎡.d)，d1~3，静滴30min；Ara-C  200mg/(㎡.d)，d1~7，分2次，q12h，皮下注射。
7、EA方案：VP-16 100 mg/(㎡.d)，d1~3，静滴3~4h；Ara-C  200mg/(㎡.d)，d1~7，分2次，q12h，皮下注射。
8、CE方案：环磷酰胺（CTX）200mg/(㎡.d)，d1~5，静滴30min；VP-16 100 mg/(㎡.d)，d1~5，静滴3~4h。
（二）AML诱导缓解治疗
1、MR-AML及除APL以外的LR-AML：首选DAE方案，次选HAD方案。
2、APL：以下方案任选其一。方案①：全反式维甲酸（ATRA）25~30mg/(㎡.d)，d1~60，口服；DNR 40mg/(㎡.d)，d8~10，静滴30min；Ara-C  100mg/(㎡.d)，d8~14，分2次，q12h，皮下注射。方案②：ATRA 25~30mg/(㎡.d)，d1~60，口服；三氧化二砷（As2O3）0.3~0.5 mg/(㎡.d)，d1~20，静滴。
3、高危AML：①IA方案；②DAE方案（无经济条件用IA方案者，其缓解率较IA方案低）。
    诱导化疗前WBC 计数≥100?09/L者用HRT2 mg/(㎡.d)， d1~7，VCR 1.5 mg/㎡， d 8，以2，以减轻白血病细胞负荷，有效防止肿瘤溶解综合征，直至WBC计数﹤50?09/L 时再进入IA方案或DAE方案。
4、低增生性AML：先用HRT 2~3 mg/(㎡.d)， 7~14d，VCR1.5 mg/㎡，QW，1~2次，，待骨髓象、血象增生状态改善后再进入上述诱导缓解化疗。
（三）缓解后治疗
1、巩固治疗：诱导化疗达完全缓解（CR）者再用原方案1个疗程，APL用DAE方案1个疗程。
2、根治性缓解后治疗：完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。（1）化疗：中、大剂量Ara-C 治疗可以提高长期无病存活率。化疗按以下顺序进行。①中大剂量Ara-C＋DNR(或VP-16)：DNR 40mg/(㎡.d)，d1~2，静滴30min或VP-16 100 mg/(㎡.d)，d1~2，静滴3~4h；Ara-C  2g/㎡，d1~3， q12h，静滴2~3h或Ara-C  1g/㎡，d1~4， q12h，静滴2~3h；间隔3~4周，连用3个疗程。②HA方案：2个疗程。③中大剂量Ara-C＋DNR(或VP-16)，1个疗程。如果Ara-C剂量为1g/㎡的中剂量治疗，则再进行2个疗程（共6个疗程）。疗程之间间隔是3~4.总疗程约12~15个月。（2）异基因造血干细胞移植：应用指征：①HR-AML第1次CR后（CR1）；②复发AML第2次缓解后（CR2）；③有优裕条件的MR-AML，第1次缓解后（持续缓解6个月时）；④APL治疗1年后融合基因持续阳性者。
3、骨髓抑制性维持治疗：只限于因经济条件原因不能进行上述治疗者。DA方案、HA方案、EA方案、EC方案中选3个有效方案轮替应用，CR 后第1年每4周1个疗程，第2年每6周1个疗程，第3年每6~8 周1个疗程，持续缓解3年终止治疗。
（四）CNSL预防性治疗
AML各形态亚型（除M4、M5外）在诱导治疗期进行1次三联鞘注，CR后进行2次三联鞘注，M4、M5患儿诱导化疗期进行三联鞘注3~4次，CR后每3个月鞘注1次，至终止治疗。鞘注药物剂量参照表1。
（五）CNSL的治疗：
参照ALL合并CNSL的治疗
（六）治疗中注意事项
1、诱导缓解化疗中要用别嘌呤醇10mg/(kg.d)，d1~14.
2、诱导缓解化疗力争1个疗程达到CR，1个疗程用药结束后48h（d9）复查骨髓象观察：（1）若原、幼细胞≥15%，骨髓抑制不显著，预计1个疗程难获CR者，可追加Ara-C  200mg/(㎡.d)，3d。（2）原、幼细胞＜15%，有明显骨髓抑制者不排除应用G-CSF或GM-CSF。
3、诱导缓解化疗1个疗程未达到CR，应再进行下1个疗程争取达到CR。
4、必要时加强支持治疗（成分输血和大剂量静脉丙种球蛋白等），积极防治感染。
5、DNR总剂量必须≤300 mg/㎡。

红十字血康医院温馨提示：
    白血病患者一定不要治病乱求医，欲速则不达。这种病不可能像感冒发烧一样有些退烧药就可以症状全无，患者一定要科学的对待疾病，了解疾病，科学的治疗，不要因为治病求速造成负面的效果。另外，中药在治疗上确有奇效，其毒副作用非常小。但要使病情痊愈，永不复发，也要因人而异。所以患者积极配合治疗，保持乐观积极的心态，同时做好日常保健与护理同样不可小视。选择正确的疗法与心态多管齐下，才是走向康复的康庄大道。
 

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