哪些因素影响慢性淋巴细胞白血病的预后

2010-10-19 14:38:15 | 作者：adminzkx | 0个评论 | 人浏览

  慢性淋巴细胞白血病（CLL）是形态上成熟的淋巴细胞在外周血、骨髓及淋巴结、脾脏等淋巴组织不断积累造成的一种肿瘤性疾病。临床上多见于老年男性，中位发病年龄65～70岁，男女比例在2：1左右。

    慢淋患者常常因为查体或其他疾病检查血常规发现异常，有症状者多表现为乏力、淋巴结肿大、脾大引起的腹胀、纳差等非特异性症状，并经进一步检查发现。该病在西方国家发病率高，可达3～5/100000，是成年人最常见的白血病类型，而我国发病率较低。

     CLL的特点是病异质性强，预后差别大。有的患者终生无需治疗而不影响生命；而有的诊断后进展较快，需立即治疗；还有的缓慢进展而最终需要治疗。因此准确判断预后对于治疗选择非常重要。近年随着对CLL细胞生物学及疾病本质的认识，对影响其预后的因素有了更深入的了解。下面简单介绍。

    1．传统的分期系统

    Rai分期与Binet分期系统是目前同时广为采用的两大分期系统，是影响患者预后的重要指标。但二者主要反应疾病累及的广泛程度，并重点对血色素及血小板的影响。不同的分期其预后有明显的差异，是独立的预后因素，但不能反应处于疾病早期的患者的预后，同时也不能反应疾病的生物学本质。

    2．血清学指标如血清β2-微球蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)等，及淋巴细胞的骨髓浸润模式，这些指标与肿瘤负荷及增生速度有关，有的证明与预后直接相关，但也不能反应肿瘤细胞的生物学特征。

    3．细胞遗传学异常

    常规染色体分析技术难以见到CLL细胞的分裂象因而异常检出率低，采用荧光原位杂交技术（FISH）可以分析分裂间期的细胞，因而对于常见的重现性异常的检出率明显提高，研究发现其染色体的异常与患者的预后有明确的相关性。常见的异常有13q-, 17p-, 11q-, +12等。

    13q-：13q14-的缺失是最常见的CLL染色体异常，单独出现的13q-是预后良好的标志，中位生存期10年以上，而伴有其他染色体异常时则明显缩短。

    17p-：该区的缺失或突变主要与p53的功能丧失有关。发生率虽然较低（<10%），但出现该异常是CLL最差的预后因素，并且对包括氟达拉宾及CD20单抗在内的药物反应差。

    11q-：该区的缺失与共济失调－毛细血管扩张症（ATM）基因的缺失有关，也是具有不良预后的染色体核型。该异常多见于偏年轻的男性患者，且常有淋巴结或/和及脾脏的明显肿大。

    +12：该类患者瘤细胞形态及免疫表型常不典型，曾被认为是不良的染色体异常，但对核苷类似物反应良好，在应用该类药物后有人认为该核型应视为预后中等的核型。

    4．免疫球蛋白重链可变（IgVH）突变状态：按照细胞IgVH的突变状态可以将CLL分为突变的CLL（M-CLL）与未突变的CLL(U-CLL)。前者疾病进展快，生存期短。而后者则预后较好。但由于IgVH突变状态的检测繁琐而费时费力，限制了其应用，因而研究其可靠的替代指标是近年的研究热点。

    5．ZAP-70：是与CLL细胞IgVH突变状态具有良好相关性的预后指标。在胞浆表达。采用流式细胞仪检测其表达情况，以20％或30％为界，与患者预后有较好的相关性。

    6．CD38：表达于胞膜，检测方便。目前大部分研究发现CD38的表达是CLL不良的预后因素且与IgVH突变状态相关。但其阳性的标准尚不统一，如20％，30％，或7％都有报道。另外，CD38在病程中表达是否会发生变化尚有争议。 

    慢性淋巴细胞性白血病是一种中年以上人的疾病，约90％的患者年龄超过50岁，平均年龄为65岁。许多病人是偶然发现淋巴细胞增多。最早出现的症状常常是乏力、疲倦、体力活动时气促。浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直径可达2～3cm，无压痛、质硬、可移动。肠系膜或腹膜后淋巴结可引起腹部或泌尿系统症状。脾轻至中度肿大，肝亦可肿大，但不如慢粒显著。稍晚出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血等症状。约10％或以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血，此时贫血常较严重，并可出现黄疸。晚期可有皮肤紫癜和出血倾向，易感染，尤其是呼吸道感染。这与正常免疫球蛋白的产生减少有关，可能成为死亡的直接原因。另外胃肠道、骨骼系统可出现不同程度的损害。有些病人有皮肤瘙痒。偶见白血病性皮肤浸润，表现为紫红色或棕红色结节或皮肤增厚。全身皮肤对以发红、扁桃体、唾液腺或泪腺也可肿大。

    慢淋病程长短很不一致，从1～2年至10余年不等，乎均约3～4年(从诊断成立时算起)。其主要死亡原因为骨髓功能衰竭引起的严重贫血、出血或感染，以肺部感染最为多见。

    影响白血病预后的不利因素有： 

　　(1)年龄在l岁以下和9岁以上的儿童，60岁以上的老人尤其差； 

　　(2) 男孩比女孩差； 

　　(3)治疗前白细胞计数在50×10⁹－100×10⁹/L以上者； 

　　(4)治疗前血小板计数<20×10⁹-50×10⁹/L者； 

　　(5)FAB分型属于L1、L3、M4、M5、M6、M7者； 

　　(6)淋巴细胞白血病免疫分型属于T细胞或某些B细胞型者； 

　　(7)伴有某些染色体异常，尤其是断裂和易位者，如t(9；22)等； 

　　(8)治疗后骨髓中白血病细胞减少缓慢，达到缓解

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