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急性髓细胞白血病M2亚型细胞形态学及细胞遗传学分析

2010-5-8 16:35:43 | 作者：yatao | 0个评论 | 人浏览

　　急性粒细胞部分分化型白血病 (acute myelomonocytic leukemia, AML-M2) 是一组异质性较大的髓细胞白血病，常伴有特殊的染色体异常。其诊断标准由FAB协作组于1976年提出，在FAB分型的基础上，国内又将其分为M2a和M2b，后者由我国首先提出，1980年被列入国内急性非淋巴细胞白血病分型标准中的一种特殊亚型。2001年WHO分型中特别提出4种有再现性遗传学异常的急性髓细胞白血病，其中t(8;21)(q22,q22)与M2b密切相关。细胞形态学和细胞遗传学对AML-M2白血病的诊断、治疗和预后判断具有重要意义。为了解AML-M2的细胞形态学及细胞遗传学特点，报告57例研究资料。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象：57例均为2003年至2006年12月在我院血液室按FAB标准确诊的M2初诊治患者，其中23例进行了染色体核型分析。M2的诊断标准按文献［1］。
　　1.2 试剂：瑞氏-姬姆萨（Wright-Gimsa）染液：珠海贝索生物技术有限公司。α-NAE,PAS和POX试剂盒购自中国医学科学院血研所科技公司。
　　1.3 形态学检查：骨髓及血涂片经瑞氏-姬姆萨染色后分类计数，常规进行POX、α-NAE（NaF）和PAS组化染色。
　　1.4 染色体核型分析：取患者初诊治疗前的骨髓，经24～48h培养后，收集细胞常规制片，应用R显带技术进行核型分析。分析中期细胞数16～42个，根据细胞遗传学国际命名体制（ISCN，1995）［2］对核型进行描述。至少2个细胞有同样的染色体增加或结构重排，或者3个细胞有同样的染色体丢失方可确认为一个异常可隆。
　　1.5 统计学处理：两均数比较应用t检验，统计数据采用SPSS10.0分析软件处理。
　　2 结果
　　2.1 临床特征：57例患者中男32例，女25例，中位年龄40岁（3～73）。其中13例为M2b亚型，余均为M2a亚型。乏力、面色苍白为常见临床表现，肝、脾、淋巴结肿大例数分别为12、7、11例，16例有胸骨压痛，21例有皮肤紫癜、瘀斑。
　　2.2 血液学特征：本组57例患者白细胞中位数20.08×109/L，（0.66～450.01）×109/L，血红蛋白中位数70g/L，（36～168）g/L，血小板中位数40×1012/L，（6～658）×1012/L。其中M2a患者44例，白细胞中位数27.84×109/L，（0.66～450.01）×109/L ，血红蛋白中位数75g/L（38～168）g/L，血小板中位数44×1012/L，（6～658）×1012/L。M2b患者13例，白细胞中位数10.43×109/L（1.91～77.0）×109/L ，血红蛋白中位数60g/L（36～95）g/L，血小板中位数29×1012/L，（11～241）×1012/L。M2b患者白细胞、血红蛋白和血小板减少较M2a更为明显(p<0.05)。49例患者外周血涂片可见原粒。M2患者骨髓增生多为明显活跃或极度活跃，2例（3.5%）M2a患者为低增生性急性白血病。约34%（15/44）M2a、92% （12/13）M2b患者白血病细胞内可见Auer小体。Auer小体在M2b发生频率较M2b明显增高，有显著性差异(P<0.01)。M2b患者骨髓细胞异常中性中幼粒明显增多：胞核与胞质发育极不平衡，胞质丰富，易见空泡，内外浆明显，内浆含多量细小粉红色中性颗粒，亦常见粗大橙红色朝阳红颗粒，染色质细致疏松，核仁大而明显，该特点有助于M2a与M2b的鉴别诊断。M2患者白血病细胞POX染色呈强阳性反应，在M2a细胞表达多呈弥散细颗粒状分布，而在M2b多表达于异常中幼粒细胞胞核凹陷处（高尔基富含区）呈局灶团块状，此点亦有助于鉴别诊断。
2.3 细胞遗传学特征：57例M2患者中23例进行了染色体核型分析，第1～16例为M2a亚型白血病，第17～23例为M2b白血病。23例M2患者异常核型检出率78.3%（18/23），18例染色体异常患者中，单纯数目异常1例，结构异常12例，5例同时伴有数目和结构异常。分别占异常核型总数的5.5%、66.7%和27.8%。9例患者为异常核型与正常核型的嵌合体。t(8;21)易位8例，占M2亚型的34.8%，其中1例为罕见的伴t(8;21)(q22,q22)的复杂易位，核型为46,xy,t(8;21;8)(q22,q22,q24)。7例M2b患者均有t(8;21)异常，其中3例伴有y染色体丢失。16例M2a患者无特异性的染色体重排，除2、10、13、16和19号染色体未见受累外，其余染色体均被累及。详细资料见表1。
　　3 讨论
　　AML-M2白血病的年发病率较高，约为0.66/10万，占急性粒细胞白血病的35.5%［3］。M2b多为全血细胞减少，血红蛋白、血小板减少较M2a更为明显，与慢性再生障碍性贫血相似。本组47.4% （27/57）M2患者骨髓白血病细胞内可见Auer小体，该小体在M2b更为易见，约占92%（12/13）。异常中性中幼粒细胞在M2b明显增多：胞核与胞质发育极不均衡，内外浆明显，内浆含细小粉红色中性颗粒，胞核凹陷折叠，呈肾形、马蹄形，染色质细致疏松，核仁大而明显。M2细胞POX呈强阳性，在M2a细胞表达多为弥散细颗粒状分布，而在M2b呈局灶团块状。从免疫表型看，胞核、胞质的多种蛋白形成紊乱远较核浆发育不平衡复杂得多，有以下特点：①代表不同发育阶段的蛋白共存（CD34和CD33共存）；②代表不同细胞系列的蛋白共存（CD33和CD19共存，CD19和CD56共存）；③该共存的同细胞系列的蛋白却不同时表达（M2b细胞表达CD19却不表达CD10、 CD20、 CD22）。AML1/ETO融合基因有助于探明这些紊乱现象的发生机制，最近发现AML1/ETO对在正常髓细胞分化中起重要作用的转录因子PU.1和粒细胞分化因子C/EBPα发挥关键调节作用［4,5］。
　　表1 23例M2患者细胞遗传学检测结果（略）
　　大约20%～40%的AML-M2患者有t(8;21)，本组资料t(8;21)占M2的34.8%，与文献相符［6］。在分子水平上该易位导致原位于21号染色体长臂2区2带的AML1基因易位到8号染色体长臂2区2带上，与该处的ETO基因融合，形成AML1/ETO融合基因转录本，在M2白血病发病中起重要作用［7］。本组7例M2b患者均有t(8;21)异常，提示M2b与t(8;21)存在高度特异性，t(8;21)可作为M2b诊断分型的标志。M2b患者t(8;21)可以单独发生，也可伴有其它染色体异常，-y是M2b最常见的伴随改变，本组42.9%（3/7）M2b患者伴有性染色体y丢失。第六届国际白血病染色体会议对103例复发的AML进行分析［8］，发生多次复发的病例大多在t(8;21)组，t(8;21)复发时常伴随出现9q-非随机性异常或复杂易位。这可能与AML1/ETO在长期缓解的M2b患者骨髓细胞中持久表达而不能剔除有关［9］。本组中4例有t(8;21)的M2b患者经HA（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷）方案治疗获完全缓解8～13个月后复发，1例染色体核型为t(8;21;8)复杂变异易位，另1例为t(8;21)易位伴9q-附加异常，支持上述结论。具有单纯t(8;21)者预后较佳，完全缓解率高，伴有附加复杂异常预后相对较差，尤其-y和9q-的t(8;21)者CR率低。
　　16例M2a患者进行了染色体核型分析,异常核型检出率68.8%（11/16），无一致性的染色体异常。可见较有特异性的异常染色体，包括del(5)，-7，t(8;21)，del(11)，del(12)(p12)等。11q23(MLL)异常主要见于AML-M5患者，该异常为高度异质性，可以是缺失或易位，后者中涉及的伙伴染色体不定，以t(9;11)(p21,q23)为最常见，患者预后差。有文献报道，del(12)(p12)异常较少见，患者多为M2型，本组2例患者有12p-，并不少见，可能与样本量偏少有关。3例（例5、13、15）患者有MDS前驱病史，涉及der(3)(3;6), del(5q), -11,del(11), del(12p), der(14)(5;14), del(15),-18异常，有MDS前驱病史患者的CR率明显低于无MDS前驱病史的AML患者。值得一提的是本文发现1例嗜酸细胞明显增高的病例，嗜酸细胞占骨髓有核细胞总数的19.5%，其染色体核型为46,xy,inv(1)(p22q44)。嗜酸细胞增多与该染色体异常是否具有内在关联，需要进一步研究阐明。
　　M2患者组内异质性较大，特别是M2b和M2a似乎具有各自独特的临床表现和和生物学特性。概而言之有6点区别：①M2b患者白细胞、血红蛋白、血小板减少较M2a更为明显。②M2b患者骨髓异常中性中幼粒细胞较M2a明显增多。③M2b患者POX染色呈局灶团块状分布于异常中幼粒细胞胞核凹陷处，而M2a多为弥散细颗粒状分布。④Auer小体在M2b更为多见。⑤M2b患者有特征性的t(8;21)异常和AML1/ETO融合基因，而M2a多表现为非特异性的基因重排，无一致性的染色体异常。⑥M2b具有单纯t(8;21)异常患者易多次复发，但预后较佳，完全缓解率高，中位生存时间长。有鉴于此，WHO在对恶性血液系统疾病分类时，把AML伴t(8;21)(q22,q22)/AML1-ETO作为独立亚型应用于临床诊断。

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